Przed konsultacją

Podziel się

Abym mogła wyczerpująco omówić Twój przypadek oraz ustalić dietę i suplementację korzystną i bezpieczną dla Ciebie, niezbędne są mi pewne informacje o Tobie i Twoim stanie zdrowia. Zobacz niżej, jakie dokumenty należy wysłać przed konsultacją.*

Przed konsultacją należy wykonać niezbędne badania, a także wypełnić kwestionariusz oraz dzienniczek żywieniowy, pozwalający na ocenę stanu zdrowia i dotychczasowego sposobu odżywiania. Skompletowane dokumenty wraz z potwierdzeniem przelewu (dane do przelewu znajdziesz na dole strony oraz w zakładce Konsultacje) przyślij 2-5 dni przed konsultacją za pośrednictwem platformy WeTransfer (Instrukcja), na adres mailowy, który otrzymasz w mailu przypominającym o konsultacji.

 

KWESTIONARIUSZ

Wypełnij go tak dokładnie, jak to tylko możliwe. Podaj wszystkie informacje zgodnie z prawdą!

Kwestionariusz – format pdf
Kwestionariusz – format docx

 

DZIENNICZEK ŻYWIENIOWY

Dzienniczek wypełniaj przez 4-5 dni (3 dni robocze i 1-2 wolne od pracy).

Dzienniczek – format pdf
Dzienniczek format docx

 

BADANIA

Wykonaj badania oraz przyślij wyniki wraz z normami.

Lista badań do wykonania

Na część z nich możesz otrzymać skierowanie od lekarza rodzinnego lub odpowiedniego specjalisty. Tu lista badań podstawowych, które może zlecić lekarz rodzinny – nie jest konieczne wykonanie wszystkich!

 

DANE OSOBOWE (RODO!!!)

Przyślij również PODPISANE WŁASNORĘCZNIE Oświadczenie i Informację dotyczącą ochrony danych osobowych. Obydwa dokumenty załącz w formie zdjęcia lub skanu. Bez tych dokumentów konsultacja NIE BĘDZIE MOŻLIWA!

Oświadczenie
Informacja dotycząca danych osobowych

 

POTWIERDZENIE PRZELEWU

Dokonaj przelewu na poniższe dane i przyślij potwierdzenie. Brak wpłaty do 2 dni przed konsultacją jest równoznaczne z rezygnacją z terminu.

Naczynia Połączone Agata Rafalska
Dietoterapia i Promocja Zdrowia

mBank: 23 1140 2004 0000 3402 7830 9534

IBAN: PL23 1140 2004 0000 3402 7830 9534
SWIFT: BREXPLPWMBK

 

 

 

 

 

*Szanowni Państwo, przesyłając zapytanie drogą elektroniczną lub kontaktując się z nami telefonicznie, wyrażają Państwo zgodę na przetwarzanie danych osobowych przez (Zespół) Naczynia Połączone w celach związanych z udzieleniem potrzebnych informacji oraz ustaleniem terminu konsultacji. Jednak aby konsultacja mogła dojść do skutku niezbędne jest przysłanie podpisanego oświadczenia i informacji o przetwarzaniu danych osobowych, które znajdziesz na stronie Przed konsultacją.


Podziel się
Rozmiar liter
Kontrast
naczyniapolaczone@wp.pl