Wątroba i jej choroby
Pomiędzy wątrobą a narządami endokrynnymi istnieje szereg powiązań, sieci sprzężeń zwrotnych powodujących, że zaburzenie pracy jednego z nich odbija się na pozostałych.
>>>TARCZYCA A WĄTROBA<<<
Działanie hormonów tarczycy w organizmie zapewnia prawidłową czynność wszystkich tkanek. Hormony tarczycy regulują podstawową przemianę materii i zwiększają produkcję ciepła oraz zużycie tlenu (zwłaszcza w wątrobie, mięśniach, nerkach).
Wątroba z kolei metabolizuje hormony tarczycy i reguluje ich wpływ na cały organizm. W tym narządzie zachodzi konwersja hormonu ft4 do aktywnego biologicznie t3 za pośrednictwem lokalnego systemu enzymów zwanych dejodynazami.
>>>BUDOWA WĄTROBY<<<
Zacznijmy od podstaw czyli od krótkiej powtórki z anatomii wątroby i dróg żółciowych oraz jej funkcji.
Wątroba jest największym gruczołem organizmy, waży ok. 1,5 kg, leży pod przeponą, zajmując większą część prawej okolicy podżebrowej i nadbrzusza. Drogi żółciowe łączą wątrobę z przewodem pokarmowym. Pęcherzyk żółciowy znajduje się na dolnej powierzchni wątroby, z pęcherzyka żółciowego wychodzi przewód pęcherzykowy, który się z przewodem wątrobowym dając przewód żółciowy wspólny, którym żółć płynie do dwunastnicy.
Wątroba jest zaopatrywana w krew przez dwa układy. 75% krwi pochodzi z żyły wrotnej. Żyłą wrotną krew przepływa z jelit, śledziony i trzustki i wnika do wątroby. Pozostałe 25% krwi pochodzi z tętnicy wątrobowej właściwej.
>>>FUNKCJE WĄTROBY<<<
Komórki wątroby zwane są hepatocytami, stanowią 60% miąższu wątroby i spełniają wiele funkcji. Opisano ich ponad 500! Jakie są najważniejsze funkcje wątroby?
- Otrzymuje i przetwarza substancje odżywcze pochodzące z jelita cienkiego
- Wytwarza żółć, białka osocza , cholesterol, fosfolipidy i triglicerydy
- Spełnia główną rolę w przetwarzaniu aminokwasów pochodzących z pokarmów
- Przekształca trujący amoniak w mocznik w cyklu mocznikowym,
- Syntetyzuje glikogen z glukozy (spichrzanie) oraz pozyskuje z niego glukozę gdy stężenia cukru we krwi maleją – odpowiada za homeostazę glikemii
- Bierze udział w przemianach hemoglobiny, m.in. aby odzyskać i wykorzystać zawarte w niej żelazo.
- Oczyszcza krew z wielu leków zamieniając je w substancje czynne lub neutralizując ich toksyczne działanie – jest to proces zwany detoksykacją ksenobiotyków.
- Spełnia funkcje immunologiczne – hamuje dostęp bakterii jelitowych do krążenia systemowego. W wątrobie komórki Kupfera czyli osiadłe tam makrofagi odgrywają aktywną rolę w obronie przed zewnątrzpochodnymi czynnikami zakaźnymi ale też sterują odpowiedzą zapalną.
>>>PĘCHERZYK ŻÓŁCIOWY<<<
Teraz kilka słów o pęcherzyku żółciowym. Magazynuje on i zagęszcza żółć do czasu, aż będzie potrzebna do trawienia tłuszczu. Skurcz pęcherzyka żółciowego ma ścisły związek z enterohormonami wydzielanymi przez błonę śluzową dwunastnicy, na skutek obecności bogatej w tłuszcze treści pokarmowej.
W niedoczynności tarczycy komunikacja neurohormonalna ulega zaburzeniu dając zaburzenia obkurczania pęcherzyka żółciowego i utrudnione trawienie tłuszczów, a co za tym idzie, wchłanianie witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (witaminy A,D, E i K). Ponadto zaburzenia metaboliczne w niedoczynności tarczycy powodują wzrost stężenia cholesterolu, który wraz z zaburzeniami obkurczania pęcherzyka żółciowego predestynują do kamicy żółciowej.
>>>KAMICA ŻÓŁCIOWA<<<
Kamica żółciowa objawia się między innymi kolkami wątrobowymi po spożyciu tłustych pokarmów. Gdy kamień żółciowy utknie w przewodach żółciowych zewnątrzwątrobowych – występuje żółtaczka. Również dieta całkowicie pozbawiona tłuszczów lub długotrwałe głodzenie nie będzie prawidłowo stymulować pęcherzyka do obkurczania i może zwiększać ryzyko kamicy. Niedostateczne spożywanie płynów również będzie negatywnie wpływało na skład żółci.
Dobrze wiedzieć także, że kwasy żółciowe, będące głównym składnikiem żółci, nie tylko warunkują prawidłowe trawienie i wchłanianie lipidów oraz witamin rozpuszczalnych w tłuszczach, ale wywierają także istotny wpływ na funkcje motoryczne, przepuszczalność bariery jelitowej oraz na regulację odpowiedzi zapalnej. Wyniki najnowszych badań wskazują na złożone interakcje między kwasami żółciowymi a mikroflorą jelitową.
>>>NALFD<<<
Wróćmy teraz do tematu choroby stłuszczeniowej wątroby. Ocenia się, że problem niealkoholowej stłuszczeniowej choroby wątroby (NALFD) może dotyczyć od 10-30% populacji. Okazuje się, że jest to najczęstsze zaburzenie metabolizmu wątroby i polega na nieprawidłowym gromadzeniu tłuszczu w komórkach.
W normalnych warunkach wolne kwasy tłuszczowe ulegają przemianom w mitochondriach hepatocytów, co przebiega z wytworzeniem energii. W przypadku zbyt dużej ilości wolnych kwasów tłuszczowych ulegają one gromadzeniu w hepatocytach. Zgromadzone w komórkach wolne kwasy tłuszczowe wiążą w sobie toksyny, które z czasem ulegają utlenieniu z wytworzeniem wolnych rodników tlenowych, które niszczą hepatocyty i wywołują przewlekły stan zapalny.
Gromadzenie wolnych kwasów tłuszczowych ma miejsce w przypadku zbyt dużej podaży węglowodanów prostych, tłuszczów zwierzęcych, tłuszczów przemysłowych, czyli izomerów trans, oraz wtórnie w niedoczynności tarczycy, niedoczynności przysadki, w PCOS, cukrzycy, u osób stosujących glikokortykosteoridy, tetracykliny, niektóre leki przeciwtrądzikowe. Również pewne wrodzone zaburzenia metaboliczne będą podłożem gromadzenia tłuszczów w hepatocytach (np. niedobór acetylotransferazy lecytynowo-cholesterolowej czy choroba spichrzania estrów cholesterolu).
Podstawowym zjawiskiem w patofizjologii rozwoju stłuszczenia wątroby jest insulinooporność. U chorych ze stłuszczeniową chorobą wątroby bardzo często stwierdza się cechy zespołu metabolicznego manifestującego się otyłością brzuszną, upośledzoną tolerancją glukozy lub jawną cukrzycą, dyslipidemię, nadciśnienie tętnicze. Stłuszczenie może być też wywołane alkoholem (przy spożyciu >210g etanolu/tydzień przez mężczyzn i >140g etanolu/tydzień przez kobiety nie możemy rozpoznać NALFD a alkoholowe stłuszczenie wątroby), ale też niedożywieniem.
Stłuszczenie rozpoznaje się w USG jamy brzusznej (najlepiej z opcją opartą na technice elastografii). Można również wykonać biopsję wątroby, która zróżnicuje nam stłuszczenie proste od zapalenia z włóknieniem jednak z racji inwazyjności tej procedury jest ona rzadko wykonywana. Wracając do USG – w badaniu wówczas opisuje się „wątrobę z cechami stłuszczenia” lub „hiperechogenną”, czasem pojawia się też informacja o powiększeniu narządu. Niekiedy dochodzi do zapalenia narządu z uwolnieniem enzymów wątrobowych zwłaszcza ALT, często AST.
Dlaczego NALFD jest to ważny problem? Stłuszczenie może ulec progresji do włóknienia a po wielu latach doprowadzić nawet marskości wątroby, co bardzo zaburza jej funkcje i powoduje ciężką chorobę.
Objawy stłuszczenia wątroby są bardzo różne. Często mamy do czynienia ze zmęczeniem. Poza tym może występować uczucie rozpierania, gniecenia w prawym podżebrzu zwłaszcza po obfitym posiłku. W pewnym ciekawym badaniu na populacji 206 pacjentów (pochodzenia irańskiego) opisano częstsze występowanie niepokoju, pragnienia, dolegliwości żołądkowo-jelitowych mylnie interpretowanych i leczonych jako refluks lub dyspepsja, poczucie zmiennej temperatury ciała, wzdęcia, zaburzenia snu. Aczkolwiek są to objawy bardzo niespecyficzne i możemy je powiązać z szeregiem innych zaburzeń.
Podstawowe badania w przypadku stłuszczenia wątroby to krzywa cukrowo-insulinowa, lipidogram, badania wirusologiczne i ocena zaburzeń hormonalnych (m.in. niedoczynność tarczycy/przysadki, zespół policystycznych jajników). U dzieci i młodzieży powinno się też uwzględnić zaburzenia genetyczne (m.in. choroba Wilsona) i choroby spichrzeniowe wątroby. Lekarz powinien wypytać chorego o spożywanie alkoholu, przyjmowane leki (w tym preparaty ziołowe, wszelkie suplementy diety), używki, zabiegi (manikiur i pedicure, tatuaże, kolczykowanie itp.).
>>>AUTOIMMUNOLOGICZNE CHOROBY WĄTROBY I DRÓG ŻÓŁCIOWYCH<<<
Kolejna jednostka o której teraz powiem kilka słów to autoimmunologiczne zapalenie wątroby (AIH). Jest to względnie rzadka choroba, dotyczy głównie młodych kobiet. Zwykle objawia się zmęczeniem, bólem w prawym podżebrzu, bólami mięśni i stawów, nieprawidłowymi badaniami wątroby i dodatnimi wynikami badań w kierunku markerów autoimmunologicznych. Często występuje żółtaczka. Czasami AIH przebiega z innymi chorobami o podłożu autoimmunologicznych, jak np. wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroby tarczycy czy reumatoidalne zapalenie stawów.
Mówiąc o chorobach autoimmunologicznych nie sposób nie wspomnieć o LGS (Leaky Gut Syndrome), czyli o zespole jelita przesiękliwego. Jest to jeden z trzech hipotetycznych elementów powodujących rozwój choroby autoimmunologicznej. Pozostałe to predyspozycja genetyczna i czynniki środowiskowe. Gdzie jest miejsce wątroby w tym układzie? LGS powoduje wzrost przenikania antygenów bakteryjnych drogą żyły wrotnej do wątroby, co wzmaga stan zapalny i pogłębia uszkodzenie tego narządu przez WRT, dodatkowo pośrednio dzieje się tak przez cząsteczki sygnałowe – cytokiny wydzielane w jelitach na skutek dysbiozy. Dzieje się tak np. w SIBO, które bardzo często towarzyszy np. chorobie Hashimoto.
W celiakii – w przypadku której również mamy zmieniony skład ilościowy i jakościowy mikroflory jelit – zachodzą podobne mechanizmy co powoduje czasem zwiększenie aktywności enzymów wątrobowych AST i ALT.
Kolejną grupę chorób stanowią choroby dróg żółciowych. Są to oprócz kamicy żółciowej choroby autoimmunologiczne takie jak pierwotne stwardniające zapalenie dróg żółciowych oraz pierwotne zapalenie dróg żółciowych. Choroby te przebiegają zazwyczaj ze zwiększeniem stężenia bilirubiny oraz tzw. enzymów świadczących o zastoju żółci czyli GGTP i ALP.
>>>INFORMACJE PRAKTYCZNE<<<
Dbanie o wątrobę polega na uregulowaniu trybu życia w celu zmniejszenia stresu oksydacyjnego w komórkach, czyli na odpowiedniej diecie, aktywności fizycznej, unikaniu toksycznych substancji (alkohol!), toksyn środowiskowych, ksenobiotyków, w tym suplementów diety o nieznanym pochodzeniu.
Udowodnioną skuteczność w terapii w przypadku osób z nadwagą ma jedynie powolna, kontrolowana utrata masy ciała ok. 10% wyjściowej masy ciała w czasie 6-12 miesięcy. W pewnych przypadkach stłuszczenia wątroby można zastosować wit. E czy statyny w opornych dyslipidemiach.
Najczęściej stosowanymi obecnie i badanymi preparatami są metformina, leptyna, chirurgia bariatryczna, kwasy omega-3, witamina E, C, D, glutation, betaina, acetylocysteina, S-adenozylo-L-metionina (terapia antyoksydacyjna), lecytyna, sylimarol (uwaga na interakcje!), beta-karoten (działanie cytoprotekcyjne), sartany, pentoksyfilina, blokery RAA, kwas obeticholowy, preparaty modyfikujące skład mikrobioty, kwas urosdeoksycholowy.
Dieta przy stłuszczenia wątroby powinna przede wszystkim wykluczać alkohol, cukry proste, syrop glukozowo-fruktozowy, obfitować w pektyny, warzywa i owoce, witaminy z gr B, C, aminokwasy, antyoksydanty, magnez, cynk oraz zdrowe tłuszcze omega WNKT 3 i JNKT 9. W kontekście mikrobiomu jelit warto jeść kiszonki, błonnik, stosować probiotyki. Z naparów polecane są zielona herbata, mniszek lekarski, karczoch, krwawnik. Kawa posiada również właściwości hepatoprotekcyjne. Z przypraw kurkuma, imbir, cynamon. W przypadku stosowania statyn ewentualnie koenzym q10.
Aktywność fizyczna powinna stanowić element rutyny, bardzo skuteczną metodą monitorowania jest krokomierz i tu zaleca się minimum 10 tys. kroków na dzień. Jak wiemy osoby które są dotknięte choroba autoimmunologiczną są bardziej wrażliwe na toksyny środowiskowe. Unikajmy zatem zbędnych toksyn w środkach czyszczących, plastikowych opakowań, sztucznych dodatków do żywności.
INNE WPISY O WĄTROBIE DR WERONIKI WALĘCIK-KOT
Choroby metaboliczne wątroby – WSTĘP
Autorka: Weronika Walęcik-Kot. Lekarz rezydent w trakcie specjalizacji z chorób wewnętrznych, zawodowo związana z Kliniką Gastroenterologii Szpitala Bródnowskiego w Warszawie. Absolwentka I Wydziału Lekarskiego Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego, podyplomowych studiów na SWPS „Od badań mózgu do praktyki psychologicznej” oraz na WUM „Dietetyka w chorobach wewnętrznych i metabolicznych”. Autorka publikacji z zakresu zaburzeń osi jelitowo-mózgowej oraz leczenia chorób dietozależnych. W swojej praktyce zawodowej wykorzystuje nowoczesne metody diagnostyki zaburzeń mikroflory i stanu zapalnego przewodu pokarmowego.
2019.
