Zespół jelita drażliwego – SIBO, czy coś innego?

Zespół jelita drażliwego (ZJD), irritable bowel syndrom (IBS) – szeroko pojęte COŚ, co utrudnia życie wielu ludziom. Niby to psychika, niby to nieuleczalne, niby są różne objawy, wiadomo i nie wiadomo, co to jest, skąd to się bierze i „dlaczego ja”. A może jednak wiadomo? W tym poście chciałabym przybliżyć Wam nową (i nie nową) wiedzę na temat tego schorzenia, które jest właściwie jednym wielkim workiem, do którego zalicza się mnóstwo problemów jelitowych, które mają swoją przyczynę (niekoniecznie zawsze taka samą), ale mało kto jej szuka…

Czym jest właściwie zespół jelita drażliwego? Za Wikipedią jest to „przewlekła (trwająca przez co najmniej trzy miesiące) idiopatyczna choroba przewodu pokarmowego o charakterze czynnościowym, charakteryzująca się bólami brzucha i zaburzeniami rytmu wypróżnień, nieuwarunkowana zmianami organicznymi lub biochemicznymi.” I dalej: „Pierwotna przyczyna nie jest znana”. I tu niestety kończy się wiedza (chęci?) wielu gastroenterologów…

Tyle w skrócie z punktu widzenia sporej części lekarzy. A z punktu widzenia pacjenta? Podstawą rozpoznania tej dolegliwości są Kryteria Rzymskie III z 2006 roku. Według nich najważniejszymi cechami, które wyróżniają zespół jelita drażliwego spośród innych dolegliwości, są bóle lub dyskomfort brzucha, który trwa przynajmniej 3 dni w miesiącu przez ostatnie 3 miesiące i towarzyszą mu minimum dwa z poniższych objawów:

Zmniejszenie się dolegliwości po wypróżnieniu
Początek dolegliwości ma związek ze zmianą częstotliwości wypróżnień
Początek dolegliwości ma związek ze zmianą wyglądy stolca

Podstawowy podział zespołu jelita drażliwego wiąże się z rytmem wypróżnień. Wyróżniamy zatem typy: biegunkowy, zaparciowy i mieszany. Co to w praktyce oznacza dla pacjenta? Szereg przykrych dolegliwości…

zmiana rytmu wypróżnień (więcej niż 3 stolce dziennie, mniej niż 3 tygodniowo – biegunki, zaparcia lub zamiennie)
zmiana konsystencji stolca
ostre bóle brzucha
skurcze w obrębie lewego dołu biodrowego oraz podbrzusza
wzdęcia
gazy
wzdęcia bez gazów
śluz w kale
odbijanie
zgaga
refluks
mdłości, nudności, wymioty
uczucie przelewania w brzuchu
uczucie niepełnego wypróżnienia
nieprzyjemne parcie na stolec
ciężkość w nadbrzuszu
trudności w trawieniu
zaleganie treści pokarmowej w jelitach
uczucie zmęczenia
bóle głowy
stany depresyjne
i tak dalej…

Pacjent, który został z grubsza przebadany (albo i nie) na okoliczność choroby Crohna, uchyłków, wrzodziejącego zapalenia jelita grubego, wrzodów żołądka, celiakii (np. jeden typ przeciwciał w jednej klasie… ha… ha… ha…) i jak trafił „dobrze” to otrzymał skierowanie na jedno badanie stolca w kierunku lamblii, candida to już nowomoda, nie ma co w ogóle się tym zajmować… i słyszy diagnozę: „Zespół jelita drażliwego, proszę przywyknąć, można też udać się do psychiatry, bo to się z głowy bierze”. I gdy trafia do mnie osoba, zostawiona w takim punkcie, robi mi się gorąco… Część kierunków, które zostały sprawdzone, jest sensowna, ale czy lekarz faktycznie dogłębnie przebadał pacjenta? I czy naprawdę na tym koniec?

Okazuje się, że nawet sami zaangażowani w problem badacze przyznają, że zespół jelita drażliwego to problem, który wymaga podejścia holistycznego, spojrzenia na zdrowie pacjenta, jego samopoczucie, relacje społeczne, emocje, geny, obciążenia rodzinne… same objawy nie mogą zostać wyjaśnione za pomocą prostego mechanizmu, ponieważ elementów jest tak wiele, jak wielu jest ludzi, tymczasem nie możemy się w gabinecie doprosić holistycznego spojrzenia nawet na kwestię pasożytów, czy chociażby celiakii. Jest mała szansa, że dostaniemy skierowanie na komplet badań w którymś z kierunków, a co dopiero spojrzenia na cały „system”. No chyba, że spojrzeniem na „system” nazwiemy odsyłanie do psychiatry, to wtedy tak ;)

Teoretycznie zespół jelita drażliwego należy różnicować z innymi chorobami, o których medycyna alopatyczna wie zacznie więcej niż o zespole jelita drażliwego. W cytowanym już wcześniej tekście z Wikipedii pod nagłówkiem „Rokowania” napisano: „U większości chorych objawy nawracają. Choroba ma jednak łagodny przebieg i nigdy nie prowadzi do wyniszczenia”. Według mnie ma miejsce tu pewien błąd rozumowania. W takim toku myślenia klasyfikujemy ZJD jako konkretną jednostkę chorobową (i niby jest, ma nawet swoje miejsce w klasyfikacji chorób ICD-10), ale jak wiemy, jest to worek z karteczką „Zespół jelita drażliwego, czyli medycyna wyczerpała wszelkie pomysły, na to, co Ci dolega”. Przy czym jedni lekarze przypinają tę karteczkę częściej, a inni później. I niestety, czasem naprawdę muszą, bo nie wiemy jeszcze bardzo wielu rzeczy, ale NAPRAWDĘ CZASAMI! Zespół jelita drażliwego jest zbiorem objawów, które mogą być (i najczęściej są) manifestacją innej choroby (często autoimmunologicznej czy nowotworowej), lub w niedługim czasie mogą do niej doprowadzić, jeśli ich źródło nie zostanie odkryte. A często lekarze pomijają okoliczności, które mogą doprowadzić do problemów jelitowych, a które wbrew pozorom łatwo można by określić.

Przyjrzyjmy się zatem temu, co możemy zrobić, jeśli zostajemy z nic nie mówiącą diagnozą (albo i bez niej) i czasem z lekami działającymi tylko objawowo. Poniżej opisałam badania, które warto zrobić, jeśli zmagamy się z dolegliwościami jelitowymi. Część z nich jest w stanie powiedzieć bardzo wiele, część będzie stanowić jedynie wskazówkę, niekiedy jednak bardzo cenną… Zaznaczam, że nie uważam, żeby konieczne było robienie wszystkich badań, naprawdę dużo zależy od danego przypadku. Z pomysłów skorzystaj w zależności od tego, na jakim etapie diagnostyki jesteś.

Źródło

Badania podstawowe
Wykonaj komplet badań podstawowych, obejmujących morfologię, OB, CRP, poziom cholesterolu (profil lipidowy), enzymy trzustkowe i wątrobowe, cukier i insulinę na czczo (a najlepiej również 1 i 2 godziny po jedzeniu), ferrytynę, żelazo, poziom witaminy B12 (lub poziom kwasu metylomalonowego w moczu), poziom homocysteiny, poziom witaminy D3, i inne badania w zależności od przypadku. Listę badań podstawowych, na które może wypisać receptę lekarz POZ, znajdziesz tu. Listę badań, które rekomenduję przed konsultacją, znajdziesz tu.

USG jamy brzusznej
USG jamy brzusznej pokaże zmiany w strukturze narządów, jeśli takie są, ale nie pokaże wrzodów ani zmian śluzówki! W zależności od przypadku możemy rozważyć również wykonanie tomografii komputerowej jamy brzusznej.

Testy kału
Warto wykonać test na obecność krwi utajonej oraz na obecność resztek pokarmowych, a także ewentualnie na obecność pasożytów i niektórych bakterii (o tym niżej).

Wodorowy/metanowy test oddechowy.
SIBO to 84% przypadków zespołu jelita drażliwego! Dlatego wodorowy test oddechowy z laktulozą lub laktulozą i glukozą jest pierwszą „większą” opcją diagnostyczną. Jeśli test wyjdzie pozytywny, pamiętajmy, że nie powinien to być koniec naszych poszukiwań. SIBO jest często skorelowane z innymi chorobami, które często są jego skutkiem, ale równie często przyczyną. Warto przypomnieć, że na SIBO choruje:
15% osób starszych
33% osób cierpiących na biegunki
34% osób z zapaleniem trzustki
53% osób zażywających inhibitory pompy protonowej (leki z grupy IPP – zapisywane najczęściej przez lekarzy na refluks czy zgagę)
66% osób chorych na celiakię
84% osób cierpiących na zespół jelita drażliwego
90% alkoholików
25% chorych na chorobę Leśniowskiego-Crohna.
20% osób po tzw. „jelitówce”
>50% chorych na Hashimoto
Jeśli masz problemy gastryczne i cierpisz na którąś z powyższych dolegliwości lub jesteś osobą starszą – pomyśl nad diagnostyką w kierunku SIBO. I odwrotnie. Jeśli masz SIBO, zastanów się, co mogło leżeć u źródła. Nawet SIBO poinfekcyjne, wywołane przez tzw. jelitówkę, uznawane jest za problem autoimmunologiczny [1, 2, 3, 4].

Uwagi odnoście testu: Test na Helicobacter pylori oraz testy z zastosowaniem fruktozy lub laktozy nie są testami w kierunku SIBO! Test powinien trwać 3 godziny, dmuchanie w gastrolyzer co 20 minut. Jeśli przychodnia oferuje test krótszy – należy się upewnić, czy nie mogą przedłużyć do 3 godzin. Test 2-godzinny jest akceptowalny w ostateczności. Test trwający krócej niż 2 godziny kompletnie nie ma sensu! Jeśli masz taką możliwość – zrób test, na obecność zarówno wodoru, jak i metanu. Pierwsze takie miejsce w Polsce powstało w Poznaniu (obecnie przeprowadzają testy jedynie z glukozą, jednak wkrótce ma pojawić się również test z laktulozą). Mam nadzieję, że wkrótce będzie więcej takich miejsc :) Odnośnie wiarygodności testu – każdy test laboratoryjny jest obarczony ryzykiem błędu, jednak wyniki fałszywie dodatnie zdarzają się rzadko. Fałszywie ujemne są wynikiem błędów technicznych w trakcie wykonywania badania [1].

Pakiet tarczycowy
TSH, ft3, ft4, USG tarczycy (zwróć uwagę na rozmiary! Tarczyca męska powinna mieć 18-25 ml, kobieca 13-18 ml), aTPO, aTG, ewentualnie TRab. Niedomagająca tarczyca może spowodować problemy jelitowe. Zrób te badania również wtedy, kiedy okaże się, że masz SIBO, ponieważ często współistnieje ono z chorobami autoimmunologicznymi tarczycy.

Poziom kortyzolu
Zarówno wysoki, jak i niski kortyzol może być problemem – wysoki poziom stresu powoduje wyczerpanie nadnerczy, za tym idą między innymi problemy pokarmowe.

Badania hormonów płciowych
Szczególnie ważny jest poziom estrogenu, ponieważ estrogen ma wpływ na działanie woreczka żółciowego i może powodować złe trawienie tłuszczów, a co za tym idzie niedobory witamin rozpuszczalnych w tłuszczach (A, D, E, K). Zarówno hormony płciowe, kortyzol, jak i hormony tarczycy wpływają na działanie neurotransmiterów (serotoniny i dopaminy). Nadmiar serotoniny natomiast przyspiesza pasaż jelitowy, mogąc prowadzić do biegunek.

Kolonoskopia i gastroskopia
Zazwyczaj z biopsjami. Gastroskopia oceni stan górnej części układu pokarmowego (przełyk, żołądek, dwunastnica). Pokaże, czy nie cierpimy na jakiś rodzaj zapalenia żołądka lub nie mamy choroby wrzodowej żołądka lub dwunastnicy. Biopsja dwunastnicy pozwala na ocenę stanu kosmków jelitowych, co jest elementem diagnostyki celiakii (zniszczone kosmki nie muszą oznaczać choroby trzewnej, choć zazwyczaj ją oznaczają). Kolonoskopia pokaże, czy nie cierpimy na wrzodziejące zapalenie jelita grubego (WZJG), chorobę Crohna, czy nie mamy uchyłków. Warto wykonać również biopsję jelita grubego, bo tylko w ten sposób możemy ocenić , czy nie mamy do czynienia z mikroskopowym zapaleniem jelit (np. limfocytowym, kolagenowym czy eozynofilowym), które da się zobaczyć jedynie w dużym powiększeniu.

Test w kierunku przerostu Helicobacter pylori
Test ureazowy jest elementem badania gastroskopowego. Jeśli nie miałeś robionej gastroskopii i nigdy nie byłeś leczony w kierunku Helicobacter, zbadaj przeciwciała we krwi lub wykonaj badanie kału, jeśli już byłeś leczony – wykonaj badanie kału.

Badania w kierunku celiakii
Celiakia jest to choroba autoimmunologiczna, która polega na tym, że układ odpornościowy niszczy kosmki jelitowe chorego w odpowiedzi na spożywanie przez niego produktów, zawierających nawet śladowe ilości glutenu. Ponadto może współistnieć w sytuacji, kiedy ewidentnie źle reagujemy na gluten, gdy nie mamy na niego wyraźnej reakcji jelitowej lub gdy mamy SIBO. Zawsze warto przebadać się w kierunku celiakii przed przejściem na dietę bezglutenową! Elementami diagnozy celiakii są: badanie genu HLA DQ 2 i 8 (badanie możesz zrobić w sklepie Euroimmun, wykorzystując kod zniżkowy: DIX160802M), które jednak jak się okazuje, wcale nie musi jednoznacznie wykluczać celiakii, nie bada się bowiem wszystkich alleli, które mogą być problematyczne, ponadto również inne geny HLA DQ, np. DQ1 mogą być odpowiedzialne za wystąpienie celiakii, a za nietolerancję glutenu, która nie musi objawić się celiakią, inne geny HLA i nie tylko. Poza badaniem na nosicielstwo genu, warto zbadać przeciwciała przeciwko endomysium mięśni gładkich w klasach IgA i IgG, przeciwciała przeciwko gliadynie deaminowanej (tzw. nowej gliadynie) w klasach IgA i IgG (przeciwciała przeciwko gliadynie AGA są badaniem, które już nie jest w kanonie diagnostycznym, jednak ich obecność może wskazywać na nieceliakalną nadwrażliwość na gluten), oraz przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej, również w klasach IgA i IgG. Ale znów okazuje się, że ujemne wyniki badań mogą być niemiarodajne, ponieważ bywa tak, że pacjent ma zupełnie inne przeciwciała, których się nie bada, lub jego układ odpornościowy już przestał produkować nawet te, które można zbadać… Ostatnim badaniem, które może pokazać istnienie celiakii jest biopsja dwunastnicy, czyli badanie histopatologiczne wycinka, pobranego podczas gastroskopii, które ma na celu określenie, czy u pacjenta występuje zanik kosmków jelitowych (ocena zaniku w skali Marsha). Ono również jest obarczone ryzykiem błędu, ponieważ kosmki potrafią być zniszczone w SIBO, przy giardiozie, a mogą być zniszczone tylko miejscami, niekoniecznie tam, gdzie lekarz pobierze wycinek… Badania są niestety zawodne, jednak są sytuacje, w których zdecydowanie warto wykonać te, które są dostępne.

Badanie przeciwciał ASCA i ANCA
Są to przeciwciała, pozwalające na ocenę, czy nie mamy do czynienia z chorobą Crohna i WZJG. Często w chorobach autoimmunologicznych bywa tak, że narząd, przeciwko któremu organizm wytwarza przeciwciała, jeszcze nie jest zniszczony, ale przeciwciała już istnieją, dlatego w pewnych sytuacjach warto je sprawdzić.

Przeciwciała przeciwko komórkom okładzinowym (APCA) i czynnikowi Castle’a
Obecność tych przeciwciał świadczy o zaistnieniu autoimmunologicznego zapalenia żołądka, którego objawy również mogą być zbliżone do symptomów zespołu jelita drażliwego.

Badania w kierunku chorób pasożytniczych [1,2]
Według różnych źródeł nosicielami pasożytów może być nawet 90% społeczeństwa. Większość osób nie ma żadnych objawów choroby pasożytniczej, u niektórych jednak, w zależności od sprawności układu immunologicznego, zakażenie może przerodzić się w długo trwające, obfitujące w objawy cierpienie pacjenta [1]. Szczególnie podejrzanymi pasożytami są Blastocystis hominis, różnego rodzaju pierwotniaki, np. Dientoamoeba fragilis czy Giardia lamblia, o przepięknej polskiej nazwie ogoniastek jelitowy :) Badania [1, 2] pokazują, że zakażenie Giardia lamblia jest silnie skorelowane z późniejszym wystąpieniem zespołu jelita drażliwego. Problem tkwi w tym, że nie ma pewnych badań na obecność pasożytów… Wykrywalność z kału jest bardzo niewielka (Dr Irena Wartołowska w swoim znanym artykule pisała, że niektórzy pacjenci musieli być przebadani nawet 60-krotnie, aby badanie cokolwiek coś pokazało…), przeciwciała z krwi również nie są bezdyskusyjne (choć wg mnie chyba najdokładniejsze z tego, co jest dostępne). Poza tym pozostają nam rozmazy z krwi, badania histopatologiczne czy badania aspiratów [1]. Czasem niestety sprawdza się odrobaczanie w ciemno…

SIYO/SIFO – inaczej candida
SIYO\SIFO to skrót od small intestinal yeast overgrowth/small intestinal fungial overgrowth. Badania [1, 2] wskazały, że około 25% pacjentów z niewyjaśnionymi objawami ze strony układu pokarmowego cierpi właśnie na SIFO. Około 50% uskarżających się na dolegliwości ma jakiś rodzaj przerostu. Przerosty o różnej intensywności często towarzyszą także SIBO. Przyczyną ogromnej większości przerostów jest Candida albicans. Najczęstszymi symptomami są odbijanie, wzdęcia, mdłości, biegunka, gazy, zaparcia, problemy z infekcjami narządów płciowych, syndrom chronicznego zmęczenia, problemy z koncentracją. Wystąpieniu SIFO (podobnie jak SIBO) sprzyja przyjmowanie inhibitorów pompy protonowej. Na temat diagnostyki candidy osobny wpis już wkrótce.

Testy na nietolerancje pokarmowe
Przyczyną Twoich problemów jelitowych może być jakiś pokarm, który przyjmujesz. Jego niestrawione jeszcze białka przenikają przez nieszczelne ścianki jelit, pobudzając układ odpornościowy do produkcji przeciwciał. Wbrew temu, co się nadal powszechnie uważa, najbardziej problematycznymi i wartymi sprawdzenia pokarmami są zboża zawierające gluten, pszenica sama w sobie, ponieważ inne białka pszenicy mogą być nie mniej zjadliwe niż gluten, a także mleko krowie (głównie kazeina), ziarna soi czy orzechy. Sprawdzić, czy nie mamy nietolerancji, możemy na różne sposoby – wykonując jeden z dostępnych na rynku testów w kierunku nietolerancji pokarmowych (na rynku polskim dostępne są testy badające reakcję IgG oraz IgA), sprawdzić badaniem pojedynczy pokarm lub przeprowadzić dietę eliminacyjną. Jeśli po odstawieniu danego pokarmu poczujemy się lepiej, a jego ponowne wprowadzenie skutkuje reakcją – jest to jednoznaczny sygnał, że nasz organizm, w jakikolwiek sposób, immunologiczny czy nie, jest na niego zbyt wrażliwy. Zignorowanie problemu nietolerancji może w prosty sposób prowadzić do chorób autoimmunologicznych. Dolegliwości może powodować również nietolerancja cukrów, takich jak laktoza czy fruktoza. Tu problem leży nie w reakcji systemu odpornościowego, a w braku odpowiednich enzymów, które byłyby w stanie te cukry rozłożyć. Problemom z trawieniem cukrów często towarzyszy też problem z przyswajaniem polioli, wtedy mówimy o nietolerancji FODMAPs. Taka sytuacja również może prowadzić do objawów zespołu jelita drażliwego. Problemem może być także nietolerancja histaminy. Uwaga! Jeśli cierpisz na astmę lub alergie IgE zależne – również zadbaj o swoje jelita!

Badanie mikroflory jelitowej
Istotnie zmieniony skład mikroflory jelitowej może skutkować problemami pokarmowymi [1, 2, 3, 4, 5]. Mowa nie tylko o zmianach, które dotyczą niemal każdego z nas (kto nie stosował nigdy antybiotyku ani nie miał do czynienia ze śmieciowym jedzeniem? :)), czyli o braku równowagi w naturalnej florze, ale też o zasiedleniu wolnych przestrzeni jelit przez bakterie potencjalnie patogenne oraz silnie patogenne, które w zbyt dużej ilości mogą powodować szereg różnorakich dolegliwości, od chronicznych po gwałtowne i krótkotrwałe. Okazuje się, że również stres może mieć wpływ na skład mikroflory. Gdy jesteśmy w chronicznym napięciu, nasz organizm wydziela duże ilości adrenaliny i noradrenaliny. Ich obecność zmienia ukrwienie błon śluzowych naszego organizmu (w tym jelitowej). To sprawia, że zmieniają się właściwości śluzu, który pokrywa ściankę jelit, za tym idzie zmiana składu flory jelitowej i wzrastają szanse na rozwój patogenów.

Yersinia enterocolitica
Yersinia enterocolitica to bakteria gram-ujemna z rodziny Enterobacteriae, która swą nazwę wzięła od nazwiska odkrywcy pałeczki dżumy (Yersinia pestis), bakteriologa Aleksandra Yersina. Yersinia enterocolitica może wywołać ostre lub przewlekłe dolegliwości układu pokarmowego i nie tylko. Obecność jersioniozy najczęściej sprawdza się poprzez wykonanie posiewu z kału lub z przeciwciała IgG, IgA i IgM z krwi metodą ELISA lub western blot.

Markety nowotworowe
Gdy pomysły nam się wyczerpią warto sięgnąć również po takie badania, jak oznaczenie stężenia kwasu 5-hydroksyindolooctowego w moczu, chromograniny A, gastryny, VIP (wazoaktywnego peptydu jelitowego), CA 19-9 czy CEA. Mogą one wskazywać na rakowiaka lub raka układu pokarmowego i nie tylko.

Porfirie, wady anatomiczne
Jeśli wyczerpałeś już wszystkie powyższe pomysły (przy okazji eliminując poważniejsze choroby, zwłaszcza nowotworowe, które również wyszłyby w opisanej diagnostyce), zostało jeszcze kilka raczej rzadkich opcji, wśród których można wymienić porfirie oraz zespół ślepej pętli czy inne defekty anatomiczne.

Badań można robić wiele, z pewnością nie ma sensu na wejściu robić ich wszystkich. Czasem przyczyna jest banalna, czasem zdecydowanie nie, ale zawsze warto szukać przyczyn swojego samopoczucia. Ważna jest też interpretacja badań, bo „w normie” nie zawsze znaczy w normie… Często nie ma jednego powodu, ale okazuje się, że cierpimy z kilku różnych powodów. Musisz też przede wszystkim przyjrzeć się swojemu stylowi życia – czy zażywasz leki z grupy IPP, nadużywasz środków przeczyszczających, czy spożywasz nadmiernie alkohol, czy nie panoszy się w Twoim organizmie przewlekła infekcja, czy Twoja dieta jest w porządku? Jeśli kosmetyczne zmiany pomagają – nie czekaj. Jeśli test w kierunku SIBO, który zawsze powinien być pierwszą opcją diagnostyczną (ponad 80% przypadków zespołu jelita drażliwego to SIBO) wyszedł negatywny, to albo test zawiódł, albo masz przerost z metanem, którego wodorowy test oddechowy nie wykryje, albo jesteś wśród tych 15-20% osób, których przyczyną dolegliwości może być coś zupełnie innego. Nie ustawaj. Szukaj. Warto.

Powodzenia :)